Тромбоэмболия у кошек

Тромбофилия (гиперкоагуляция или протромбическое состояние) представляет собой сложное заболевание с разнообразным и многофакторным патогенезом, которое приводит к широкому спектру клинических проявлений. Это общепризнанная распространенная причина заболеваемости и смертности среди людей. У собак и кошек она диагностируется менее часто. Тромбоз глубоких вен, многочисленные наследственные тромбофильные нарушения еще не задокументированы в ветеринарии. У людей существует множество факторов риска (например, оральная контрацептивная терапия, курение, повышенные уровни фактора VIII или XI), которых нет у животных. Атеросклероз редко встречается у собак, однако при таких заболеваниях, как гипотиреоз и диабет частота атеросклеротических проявлений повышается.

Аортальная тромбоэмболия (АТЭ) представляет собой заболевание, при котором образуется тромб, обычно в левом предсердии или ушке предсердия. Затем тромб отрывается (частично или целый) и проходит (эмболизирует) через аорту дистально, пока не достигнет артерии достаточно малого диаметра, чтобы он в ней застрял. Причиной тромбофилии (предрасположение к тромбообразованию, или гиперкоагуляция) чаще всего является первичное заболевание. Помимо тромба, может происходить эмболизация другими структурами, к примеру, опухолевыми клетками. У кошек в список первичных заболеваний, способствующих тромбозам, входят кардиомиопатия, неоплазия, панкреатит, иммунно-опосредованная гемолитическая анемия, гломерулярная болезнь, энтеропатия с потерей белка, сепсис, липидоз печени, вирусный перитонит, пневмония, энцефалит, дирофиляриоз, а также введение стероидов. У собак распространены тромбоэмболические осложнения при бластомикозе и тотальных имплантантах тазобедренного сустава.
Потенциальные места для эмболизации включают плечевые, висцеральные и церебральные артерии. Но наиболее часто диагностируемой формой АТЭ в ветеринарии является тромбоэмболия терминального отдела брюшной аорты (трифуркация аорты) у кошек, имеющих заболевание сердца. На её примере и рассмотрим процесс более подробно.

В целом, образованию тромба способствуют три условия: застой крови, гиперкоагуляция и повреждение эндотелия. Комплекс этих факторов называемый триадой Вирхова, может присутствовать у кошек с заболеваниями миокарда. Помимо всего прочего, эритроциты и тромбоциты у этих животных могут быть более склонны к агрегации, чем у других видов.
Существует три возможных исхода для тромба левого предсердия или ушка левого предсердия. Он может оставаться статичным и не вызывать клинических признаков, может продолжать расти и потенциально мешать отверстию митрального клапана или он может оторваться и переместиться в отдаленное место части тела (эмболия). Эмбол обычно следует по пути наименьшего сопротивления и ложиться на трифуркацию аорты, перекрывая приток крови к обеим тазовым конечностям. Тромб может быть и достаточно маленьким, чтобы перекрывать только одну бедренную артерию, что приводит к односторонним признакам. Эмбол может попасть и в почечные артерии, это приведет к почечной недостаточности.
Тромб закрывает основную артерию, а также нарушает коллатеральное кровообращение. Вероятная причина заключается в том, что при АТЭ выделяется серотонин и тромбоксан А2, вызывая сужение коллатералей. Однако для терапии антагонисты этих веществ не имеют большого значения.

Ишемия с помощью ряда механизмов способствует образованию активных форм кислорода (АФК) и окислительного повреждения. Преобладающий в анаэробных условиях гликолиз приводит к выработке лактата и ацидозу. Истощение запасов АТФ в конечном итоге приводит к выходу из строя клеточной мембраны. Калий высвобождается из клеток, внутрь поступает натрий, кальций и хлорид. Этот электролитный сдвиг приводит к набуханию и смерти клеток. Состояние гипоксии также приводит к образованию различных медиатров воспаления и молекул адгезии. Оксид азота инактивируется, а простациклин ингибируется, способствуя вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов.
Помимо ишемии, обширными деструктивными последствиями обладает реперфузия (восстановление кровотока). По мере восстановления кровотока, токсичные продукты и медиаторы воспаления начинают циркулировать по всему организму. Калий, вышедший из клеток попадает в системный кровоток и может вызвать опасную для жизни гиперкалиемию. Когда кислород становится доступным для образования АФК, они реагируют и повреждают практически все молекулы в организме, включая липиды, белки и ДНК. Наиболее реактивные из этих АФК, запускают реакцию перекисного окисления липидов, которая приводит к увеличению проницаемости мембран и гибели клеток.
В ответ на гипоксию и воспаление синтезируется индуцируемая форма оксида азота. В дальнейшем, она производит большое количество оксида азота, что приводит к сильной вазодилатации и гипотонии.

Клинические признаки тромбоэмболии у кошек развиваются остро. Владельцы зачастую не знают о существовании у животного сердечной патологии и сообщают, что до произошедшего, жалоб у кошки на общее состояние не возникало. Поэтому не стоит пренебрегать данными о предрасположенности определенных пород к гипертрофической кардиомиопатии, ведь «предупрежден – значит вооружен».
Характерные проявления – вокализация и вынужденное лежачее положение тела в пространстве, учащенное дыхание, животному тяжело двигаться.

При рассматриваемой форме АТЭ у большинства кошек отмечают при осмотре паралич или парез тазовых конечностей. Пораженная конечность обычно холоднее, по сравнению с другими, а мышцы твердые и болезненные. Пульс на пораженных конечностях обычно отсутствует, либо присутствует слабый (если закупорка частичная). Аускультативно может быть обнаружен кардиогенный шум, ритм галлопа, аритмия, тахикардия или брадикардия. В легких можно услышать мелкопузырчатые влажные хрипы или усиленные бронховезикулярные звуки (признаки отека легких).

Основным диффиренциальным диагнозом тромбоэмболии аорты является поражение спинного мозга (травма позвоночника, заболевание межпозвоночных дисков, неоплазия или фиброзно-хрящевая эмболия). Окончательный диагноз ставится при подтверждении артериальной окклюзии и определении первопричины.
Существуют различные методы оценки кровотока в конечности. Обнаружить пульс может быть трудно и в других ситуациях с плохой перфузией (например, гиповолемический шок), поэтому это не надежный показатель. Кровоток в артерии можно оценить с помощью допплера. Отсутствие допплеровского сигнала на артериях стопы свидетельствует об отсутствии кровотока. Среди других способов оценки кровоснабжения, применяют измерение концентрации глюкозы или лактата в пораженной конечности, в сравнении с системными показателями. Уровень глюкозы в ишемической конечности должен быть ниже, а уровень лактата - выше.
При поступлении пациента с тромбоэмболией, для исключения возможных сопутствующих патологий, рекомендуется провести общий клинический и биохимический анализы крови и общий клинический анализ мочи. Дальнейшие лабораторные исследования будут зависеть от симптомов и результатов анализов.
Рентгенография будет полезным исследованием для исключения\подтверждения отека легких, плеврального выпота, легочной неоплазии. Однако делать рентген нужно очень осторожно, не причиняя стресса пациенту и только в случае его стабильного состояния.
Эхокардиография обязательно проводится пациенту с АТЭ для диагностики вероятной сердечной патологии и ее степени.

Ни один из методов удаления или растворения тромба в настоящее время не привел к лучшим результатам, чем только поддерживающая терапия, а в большинстве случаев подобные методы приводили к худшим результатам. Поэтому, терапия животного с тромбоэмболией будет направлена на лечение основного заболевания и устранение угрожающих жизни последствий.
Чаще всего возникает критическое состояние, связанное с сердечной недостаточностью – отек легких. Его купируют с помощью оксигенотерапии и фуросемида. Не всегда одышка связана с наличием отека, она может возникнуть из-за беспокойства или болевого синдрома. Без необходимости, фуросемид применять опасно, т.к. вызванный им диурез, может ухудшить перфузию. Поэтому необходимо для начала лечения подтвердить отек рентгенологически, но не вызывая стресс пациента и не прерывая подачу кислорода.
Ишемическая нейромиопатия, возникающая в результате АТЭ, чрезвычайно болезненна и требует обязательной анальгезии. Хорошим выбором будет гидроморфон (0,1мг\кг внутривенно каждые 2-4 часа), бупренорфин (0,02мг\кг внутривенно каждые 6-8 часов) или фентанил (от 2 до 3мкг\кг внутривенно болюсно, затем от 2 до 3 мкг\кг\час непрерывная инфузия). Буторфанол (от 0,2 до 0,4 мг\кг внутривенно, внутримышечно или подкожно) обеспечивает минимальную анальгезию, но имеет некоторые седативные и анксиолитические эффекты.

Противодействовать токсичным продуктам, образующимся при ишемии, может поддержание перфузии в печени и почках. Также, жидкостная поддержка может потребоваться кошкам без сердечной недостаточности, особенно если пациент обезвожен. Однако, в случае наличия кардиопатологии, введение жидкости нужно проводить очень осторожно и строго по показаниям. Для питания пациента, в случае отсутствия самостоятельного аппетита, целесообразно использовать гастро- или эзофагостому, чтобы была возможность вводить пищу и воду не причиняя стресс животному. Также, введение воды через гастро\эзофагостому, поможет поддерживать гидратацию без риска перегрузки внутривенной жидкостью.
Положительные инотропные препараты или вазопрессоры могут быть необходимы для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или рефрактерной гипотензией, но их следует применять с осторожностью и с полным пониманием любого воздействия на основное сердечное заболевание.
Обязательным для контроля является уровень электролитов. Тяжелая гиперкалиемия, ацидоз – состояния угрожающие жизни пациента и требующие неотложной интенсивной терапии. Если у вашего животного признаки тромбоэмболии, необходимо как можно скорее доставить питомца в клинику.

30.06.2022г

Специалисты ветеринарной городской поликлинике "VetState" всегда готовы помочь вашему питомцу при возникновении проблем со здоровьем. Мы рады предоставить вам полный спектр лабораторных исследований, приемы как терапевтов общего профиля, так и врачи узкой специализации (по записи). УЗИ сердца, исследование органов брюшной полости, измерение артериального давления, кислородную терапию и т.д.

Мы рады видеть вас 7 дней в неделю, 365 дней в году. Без праздников и выходных дней КРУГЛОСУТОЧНО.

За более подробной информацией Вы можете обращаться по многоканальному телефону

8 (499) 704-08-74

8 (499) 372-08-74